‘고지의무 위반’으로 보험금 지급이 거절되었을 때 대처법

“고객님, 가입 전 5년 이내 ‘갑상선 결절’ 치료 이력을 알리지 않으셨습니다. 이는 ‘고지의무 위반’에 해당하여, 이번에 청구하신 ‘갑상선암’ 진단비는 지급이 거절되며, 본 계약은 해지됩니다.”

보험금 청구 시 들을 수 있는 가장 청천벽력 같은 통보입니다.

나는 단순히 ‘잊어버렸거나’ 혹은 ‘설계사가 괜찮다고 해서’ 말하지 않았을 뿐인데, 보험사는 이것을 ‘위반’이라고 규정하고 가장 아플 때 가장 필요한 보험금을 주지 않겠다고 합니다.

10년간 보험 데이터를 분석하며, 저는 이 **’고지의무 위반 지급 거절’**이 보험사와 고객 간의 가장 치열한 분쟁 영역임을 확인했습니다. 보험사에게 ‘고지의무 위반’은 보험금을 지급하지 않을 가장 강력한 ‘명분’이기 때문입니다.

하지만, 보험사의 ‘거절 통보’가 ‘최종 판결’은 아닙니다. 보험사의 주장이 법리와 약관에 맞지 않는 경우도 많습니다.

이 글은 보험사의 ‘고지의무 위반’ 통보에 맞서, 고객이 반박할 수 있는 3가지 법적·논리적 대처법을 알려드립니다.

• 1. ‘고지의무’란 무엇인가? (청약서의 질문)
• 2. [대처 1] ‘인과 관계’가 없음을 증명하라 (가장 중요)
• 3. [대처 2] ‘3년 제척기간’이 지났는지 확인하라
• 4. [대처 3] ‘설계사의 고지 방해’는 없었는지 확인하라
• 5. ✍️ 현장 노트: 이미 거절당했습니다. 지금 할 일은?
• 6. 고지의무 위반, 자주 묻는 질문 (FAQ)
• 7. 지급 거절에 대한 상위 가이드

고지의무(알릴 의무)란, 보험 가입 시 ‘청약서 질문지’에 적힌 중요한 사항을 ‘사실대로’ 알리는 의무입니다.

[청약서의 단골 질문]

• 최근 3개월 이내: 의사로부터 진찰/검사를 받고 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?
• 최근 1년 이내: 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
• 최근 5년 이내: 입원, 수술, 또는 7일 이상 통원, 30일 이상 투약을 한 사실이 있습니까?

보험사는 이 ‘청약서 질문’에 ‘예’라고 답한 병력을 보고 인수를 거절하거나, 부담보(특정 부위 보장 제외)를 잡습니다.

만약 이 질문에 ‘아니오’라고 답하고(위반) 가입했는데, 나중에 이것이 ‘발각’되면 보험사는 ‘계약 해지’와 ‘지급 거절’ 카드를 꺼내 드는 것입니다.

보험사가 고지의무 위반으로 보험금을 거절하려면, 반드시 **’가입 전 숨긴 병력’**과 ‘이번에 청구한 병’ 사이에 **’의학적 인과 관계’**가 있어야 합니다.

이것이 고객이 반박할 수 있는 가장 강력한 무기입니다.

[사례 1: 인과 관계 있음 (지급 거절 O)]

• 숨긴 병력: 2년 전 ‘허리 디스크’ (5년 내 수술 고지 위반)
• 청구한 병: ‘허리 디스크’ 재발로 인한 입원비 청구
• 보험사 주장: “고지 위반한 병과 청구한 병이 동일합니다. 인과 관계가 명백하므로 지급 거절 및 계약 해지합니다.” → (정당한 거절)

[사례 2: 인과 관계 없음 (지급 거절 X)]

• 숨긴 병력: 2년 전 ‘허리 디스크’ 수술 (고지 위반)
• 청구한 병: ‘급성 충수염(맹장)’ 수술비 청구
• 보험사 주장: “고지의무 위반이 발견되었으니 맹장 수술비도 지급 거절합니다.” → (부당한 거절!)

[대처법]

이 경우, 청구인은 “허리 디스크와 맹장염이 무슨 의학적 인과 관계가 있느냐”고 강력하게 반박해야 합니다. ‘인과 관계 없음’이 증명되면, 보험사는 맹장 수술비를 ‘지급’해야 합니다. (단, 고지의무 위반 자체는 사실이므로 ‘계약’은 해지될 수 있습니다.)

보험사가 고지의무 위반을 이유로 ‘계약 해지’를 할 수 있는 기간은 법으로 정해져 있습니다.

상법 제651조: 보험계약자는 계약일로부터 3년 이내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.

[사례]

• 2020년 1월 1일: 보험 가입 (가입 시 ‘고혈압’ 약 복용 사실 숨김)
• 2025년 11월 8일: ‘뇌출혈’ 진단비 청구 (고혈압과 인과 관계 있음)
• 보험사 주장: “고지의무 위반이므로 지급 거절합니다.” → (부당한 거절!)

[대처법]

이 경우, ‘고지의무 위반’은 사실이지만, 가입일로부터 3년이라는 ‘계약 해지 제척기간’이 이미 지났습니다. 보험사는 3년이 지난 시점에서는 고지의무 위반을 알았더라도 계약을 ‘해지’할 수 없으며, 뇌출혈 진단비도 ‘지급’해야 합니다.

(단, 가입 자체가 명백한 ‘사기’라고 입증되면 5년까지도 봅니다.)

가입 후 3년이 지났다면, 고지의무 위반으로부터 상당히 자유로워집니다.

현장에서 가장 많이 발생하는 분쟁입니다.

[사례]

가입 시, “저 2년 전에 용종 뗀 적 있어요”라고 말했지만, 설계사가 “그 정도는 괜찮아요. 그냥 ‘아니오’로 체크하세요. 그래야 가입돼요”라고 말해서 ‘아니오’로 체크했습니다.

[보험사의 주장]

“설계사가 뭐라고 했든, 청약서에 ‘아니오’라고 ‘자필 서명’을 하셨습니다. 고객님의 위반입니다.”

[대처법]

이는 명백한 ‘설계사의 고지 방해’입니다. 만약 설계사가 고의로 고지를 방해했음을 ‘입증’할 수 있다면(녹취, 문자 등), 보험사는 ‘고지의무 위반’을 주장할 수 없습니다.

현실적으로 입증이 매우 어렵지만, 설계사와의 통화 녹취 등을 확보했다면 금감원 민원 등을 통해 지급받을 가능성이 열립니다.

‘고지의무 위반 지급 거절’ 통보를 ‘전화’로만 받았다면, 지금 당장 할 일이 있습니다.

1단계: ‘지급 거절 안내문’ 서면 요청

“전화로만 통보하지 마시고, ‘왜’ 거절하는지, ‘약관 몇 조’와 ‘상법 몇 조’에 근거하는지, ‘인과 관계’가 있다고 판단한 ‘의학적 근거’는 무엇인지 **’공식 문서(서면)’**로 보내주십시오.”

이것이 가장 중요합니다. 보험사는 자신의 주장을 ‘문서’로 남기는 것을 부담스러워하며, 이 문서가 바로 금감원 민원의 ‘핵심 증거’가 됩니다.

2단계: ‘주치의 소견서’ 확보

만약 보험사가 ‘인과 관계’를 주장한다면, 내 주치의에게 찾아가 “보험사가 A(과거 병력)와 B(현재 진단)가 인과 관계가 있다고 하는데, 의학적으로 인과 관계가 없다는 소견서”를 써 달라고 요청합니다.

이 두 가지 서류(보험사의 거절 사유, 주치의의 반박)가 준비되면, 금감원 민원을 제기할 준비가 끝난 것입니다.

Q1. ‘유병자 보험(간편심사)’도 고지의무 위반이 있나요?

A1. 네, 있습니다. 유병자 보험은 질문이 ‘3가지(예: 3-2-5)’로 적을 뿐, 그 3가지 질문에 대해 거짓말을 하면 똑같이 ‘고지의무 위반’으로 거절당할 수 있습니다.

Q2. 건강검진에서 ‘이상 소견’이 나왔는데, 병원에 안 갔으면 고지 대상인가요?

A2. 아닙니다. 고지의무는 ‘의사의 진찰/검사’를 통한 ‘치료/입원/수술/투약’ 등을 묻습니다. 검진 결과만 있고 병원에 가지 않았다면 ‘추가 검사(재검사)’ 질문에만 해당할 수 있습니다. (청약서 질문마다 다름)

Q3. 고지의무 위반으로 계약이 해지되면, 그동안 낸 보험료는 돌려받나요?

A3. 아니요. ‘고지의무 위반’은 고객의 귀책 사유이므로 원칙적으로 ‘해지환급금’만 돌려받고, 낸 보험료 전체를 돌려받지는 못합니다.

고지의무 위반 지급 거절 통보는 보험사의 일방적인 ‘주장’일 뿐입니다.

그 주장이 ‘인과 관계’의 논리를 갖추었는지, ‘3년 제척기간’을 준수했는지 꼼꼼히 따져봐야 합니다.

보험사의 주장에 ‘왜?’라고 되묻고 ‘근거’를 요구하는 것이, 부당한 지급 거절에 맞서는 가장 현명한 대처법입니다.

이 글은 ‘고지의무 위반’이라는 특정 거절 사유에 집중했습니다. 고지의무를 포함한 현장심사, 의료 자문 등 ‘지급 거절’에 대한 전반적인 대응 전략이 궁금하다면, 아래의 상위 가이드 글이 모든 것을 알려줄 것입니다.

➡️ 보험금 지급 거절 또는 지연, 현명하게 대처하는 방법 (현장심사 대응 포함)

(이 글은 2025년 11월을 기준으로 작성되었습니다.)

(현지 사정에 따라 정보가 변경될 수 있으니, 방문 전 공식 홈페이지를 확인하는 것을 권장합니다.)

(글쓴이: 10년 차 보험 전문 데이터 분석가)