수술비 보험금 청구 시, ‘종’ 수술과 ‘N대’ 수술비의 차이점은?

“같은 ‘용종 제거술’을 받았는데, 친구는 100만 원 받고 저는 30만 원 받았습니다. 왜 그런가요?”

“백내장 수술했는데, ‘질병 수술비’는 나왔는데 ’21대 수술비’는 왜 지급이 안 되나요?”

수술비 보험금 청구 시 가장 많이 헷갈려 하는 부분입니다. ‘수술’이라는 똑같은 행위를 했는데도, 내가 가입한 ‘담보 명칭’에 따라 받을 수 있는 돈이 천차만별로 달라집니다.

10년간 보험 청구 데이터를 분석한 결과, 수술비 보험금 청구의 핵심은 ‘어떤 수술을 했느냐’가 아니라, ‘내가 가입한 수술비가 종 수술이냐, N대 수술이냐’를 아는 것입니다.

이 두 가지는 수술비를 지급하는 ‘기준(범위)’과 ‘금액’이 완전히 다른, 별개의 담보입니다. 이 차이를 모르면, 내가 받을 수 있는 수술비 수백만 원을 놓칠 수도 있습니다.

이 글은 ‘1-5종 수술비’와 ‘N대 질병 수술비’가 어떻게 다른지 명확하게 비교해 드립니다.

• 1. [핵심 비교] 1-5종 수술 vs N대 질병 수술
• 2. ‘종(種) 수술비’란 무엇인가? (보장 범위가 넓다)
• 3. ‘N대 질병 수술비’란 무엇인가? (특정 질병에 강력하다)
• 4. [사례 분석] 백내장, 용종 제거, 디스크 수술 시 차이점
• 5. ✍️ 현장 노트: 둘 다 가입했다면? (중복 지급 가능!)
• 6. 수술비 청구, 자주 묻는 질문 (FAQ)
• 7. 수술비를 포함한 ‘고액 청구’ 가이드

두 수술비의 가장 결정적인 차이는 ‘보장 범위’와 ‘지급 방식’입니다.

‘1-5종 수술비’는 ‘수술계의 실손보험’이라고 불릴 만큼 보장 범위가 넓습니다.

이 담보의 핵심은 ‘진단명(병명)’이 아니라 ‘수술 방식(수술 코드)’입니다.

약관에는 1종(가장 간단한 수술)부터 5종(가장 복잡한 수술)까지 수백 개의 수술이 분류되어 있습니다.

• 1종 (소액): 용종 제거(폴립), 티눈 제거, 백내장 수술, 충수염(맹장) 수술
• 2종: 담석증, 녹내장 수술
• 3종: 디스크(추간판) 수술, 위 절제술
• 4S종: 암 수술 (악성 신생물), 뇌/심장 수술 (일부)
• 5종 (고액): 개두/개흉 수술, 장기 이식 수술

내가 만약 ‘1-5종 수술비’에 가입했다면, ‘왜’ 수술했는지가 중요한 게 아니라, 내가 받은 수술이 ‘몇 종’에 해당하는지만 확인하면 됩니다.

장점: N대에 포함되지 않는 자잘한 수술(백내장, 용종)도 ‘1종’으로 보장받을 수 있습니다.

’21대 질병 수술비’, ’30대 질병 수술비’, ’72대 질병 수술비’ 등 숫자(N)가 붙는 담보입니다.

이 담보의 핵심은 ‘수술 방식’이 아니라 ‘진단명(KCD 코드)’입니다.

약관에는 “다음 30가지 질병으로 진단받고, 그 ‘치료를 직접 목적’으로 수술 시” 지급한다고 명시되어 있습니다.

• 주요 N대 질병 예시: 암, 뇌혈관질환, 심장질환 (고액 지급)
• 기타 N대 질병 예시: 당뇨, 고혈압, 간 질환, 폐렴, 위궤양, 담석증, 추간판 장애(디스크), 녹내장…

🚨 치명적 단점: ‘N대’에 포함되지 않으면 절대 지급되지 않습니다.

가장 대표적인 것이 ‘백내장(H26)’과 ‘충수염(맹장, K35)’입니다. 대부분의 ‘N대 질병’ 목록에는 이 두 질병이 빠져있습니다. 따라서 N대 수술비만 가입한 사람은 맹장 수술을 받아도 1원도 받지 못합니다.

장점: ‘암’이나 ‘뇌’처럼 약관에 정해진 질병으로 수술 시, ‘종 수술비’보다 더 큰 금액을 보장받을 수 있습니다.

그렇다면 수술비 보험금 청구 종 N대의 차이는 실제 청구 시 어떻게 나타날까요?

[사례 1] 백내장 수술 (진단코드 H26)

• ‘1-5종’ 가입자: ‘1종 수술’에 해당. (지급 O, 예: 30만 원)
• ‘N대’ 가입자: N대 질병 목록에 ‘백내장’이 없음. (지급 X, 0원)

[사례 2] 대장 용종 제거술 (진단코드 D12)

• ‘1-5종’ 가입자: ‘1종 수술’ (폴립 절제술) 해당. (지급 O, 예: 30만 원)
• ‘N대’ 가입자: N대 질병 목록에 ‘양성 종양(D 코드)’이 없음. (지급 X, 0원)

[사례 3] 허리 디스크(추간판 장애) 수술 (진단코드 M51)

• ‘1-5종’ 가입자: ‘3종 수술’ (추간판 절제술) 해당. (지급 O, 예: 100만 원)
• ‘N대’ 가입자: N대 질병 목록에 ‘추간판 장애’가 포함됨. (지급 O, 예: 100만 원)

이처럼, 디스크 수술은 둘 다 지급되지만, 한국인이 가장 많이 하는 백내장, 용종 수술은 ‘N대 수술비’만으로는 보장받기 어렵습니다.

“저는 ‘1-5종 수술비’도 있고, ’30대 질병 수술비’도 가입했어요. 허리 디스크 수술하면 둘 다 나오나요?”

네, 둘 다 나옵니다. (중복 지급)

이것이 보험금 청구의 핵심입니다. 두 담보는 ‘지급 기준’이 완전히 다른 별개의 상품입니다.

제가 10년간 데이터를 분석하며 찾은 ‘최상의 청구’는 이렇습니다.

[디스크(M51) 수술 시 청구]

1. ‘1-5종 수술비’ 청구: ‘수술 방식’이 ‘3종(추간판 절제술)’에 해당하므로 100만 원 지급.
2. ‘N대 수술비’ 청구: ‘진단명’이 ’30대 질병(추간판 장애)’에 해당하므로 100만 원 지급.
3. 실손보험 청구: 실제 쓴 병원비(입원비/수술비)의 자기부담금 제외하고 지급.

하나의 수술로 3개의 담보에서 중복으로 보장받는 것입니다. (단, 실손보험은 중복 지급 안 됨)

여러분이 가진 보험 증권을 확인하여, ‘종’ 수술비와 ‘N대’ 수술비가 모두 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

Q1. ‘시술’은 보상이 안 되나요? (예: 요로결석 체외충격파쇄술)

A1. ‘종 수술비’는 약관에서 ‘체외충격파쇄술(ESWL)’을 ‘1종’ 수술로 분류하여 지급합니다. 하지만 ‘N대 수술비’는 ‘수술’의 정의(절단, 절제)에 맞지 않아 지급이 거절될 수 있습니다. ‘종’ 수술비가 이래서 좋습니다.

Q2. 수술비 청구에 필요한 서류는 무엇인가요?

A2. ‘진단명(KCD 코드)’과 ‘수술명’이 동시에 기재된 서류가 필요합니다. ‘수술 확인서’가 가장 좋지만, ‘진단서’나 ‘입퇴원 확인서’에 수술명이 함께 기재되어 있어도 인정됩니다.

Q3. ‘질병 수술비’라는 담보도 있는데, 이건 뭔가요?

A3. ‘질병 수술비’는 ‘종’ 수술비와 ‘N대’ 수술비의 기본형입니다. ‘질병’으로 ‘수술’ 시 가입금액(예: 30만 원)을 지급합니다. ‘종’이나 ‘N대’보다 금액은 작지만, 보장 범위가 가장 넓습니다. (백내장, 용종 다 포함)

수술비 보험금 청구 종 N대의 차이는 명확합니다.

‘1-5종 수술비’는 보장 범위가 넓어 자잘한 수술부터 큰 수술까지 커버합니다.

‘N대 질병 수술비’는 보장 범위가 좁지만, 특정 질병에 걸렸을 때 깊게(고액으로) 보장합니다.

내가 받을 수술이 몇 종에 해당하는지, 혹은 N대 질병에 포함되는지 약관을 확인하는 것이 청구의 첫걸음입니다.

이 글은 ‘수술비’라는 특정 고액 청구 건에 집중했습니다. 수술비를 포함한 암, 후유장해 등 전체적인 ‘고액 보험금 청구’ 시의 유의사항이 궁금하다면, 아래의 상위 가이드 글이 모든 것을 알려줄 것입니다.

➡️ 암 진단비, 수술비처럼 큰돈 받을 때 보험금 청구 시 유의사항

(이 글은 2025년 11월을 기준으로 작성되었습니다.)

(현지 사정에 따라 정보가 변경될 수 있으니, 방문 전 공식 홈페이지를 확인하는 것을 권장합니다.)

(글쓴이: 10년 차 보험 전문 데이터 분석가)